ADHD

Ifølge ICD-10 diagnostisk boken for psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser 

Denne gruppen lidelser kjennetegnes ved tidlig debut og en kombinasjon av overaktiv, dårlig tilpasset atferd med tydelig uoppmerksomhet og tendens til å skifte aktivitet eller til ikke å gjøre noe ferdig, og ved at disse atferdstrekkene vedvarer over tid.

Hyperkinetiske barn er ofte uforsiktige og impulsive, utsatt for ulykker og får oftere disiplinærvansker som følge av tankeløse (mer enn bevisste) regelbrudd. I forhold til voksne viser de ofte sosialt uhemmet atferd med mangel på normal forsiktighet og tilbakeholdenhet.

Sekundære komplikasjoner omfatter asosial atferd og lav selvfølelse. Tilknyttede lesevansker (og andre skoleproblemer) forekommer ofte.

ADHD ofte opptrer sammen med både somatiske og (nevro)psykiatriske tilstander.

Anbefalinger fra Helsedirektoratet for utredning av ADHD:

1. I henvisning bør spesifiseres 

• forhold rundt fødsel/svangerskap
• utviklingsmessige milepæler
• grundig somatisk sykehistorie
• familiehistorie med vekt på symptomer eller vansker som er vanlig forekommende ved nevroutviklingsforstyrrelser/lærevansker for slektninger til og med oldeforeldre og søskenbarn i tillegg

• somatiske forhold som kan bidra til eller forklare symptomene, som bivirkninger av legemidler, rusmiddelbruk, ernæringsmessige mangeltilstander, epilepsi, eller andre kroniske sykdommer
• i hvilken grad personen viser nedsatt funksjon på ulike arenaer (i hjemmet, i barnehage/skole, i arbeidslivet etc.) sammenlignet med jevnaldrende
• klare psykososiale belastninger i nåværende situasjon og/eller tidligere

Generell somatisk undersøkelse

Inngår uavhengig av om fastlege er henviser. Inkluderer spørsmål om motoriske vansker, søvn og allergier. Undersøkes syn og hørsel .

Utredning av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse 

 Inkluderer

• Kartlegging og dokumentasjon av pasientens psykososiale status
• Utviklingsmessige
• Somatiske
• Psykiatriske historie og status
•  Samt pasientens styrker og interesser.

2. Utredning av ADHD hos spesialist i psykiatri inkluderer

• Systematisk bruk av diagnostiske kriterier DSM og ICD
• Samtale med foreldre, de som kjenner klienten fra barnealder
• Kartlegging av utviklingshistorie
• Kartlegging av symptomer og fungering på ulike arenaer
• Kartlegging av samtidige/alternative vansker
• Klinisk vurdering av psykopatologi definert som psykiatrisk status presens

3. Kartlegging ved bruk av standardiserte verktøy–

Spørreskjemaer inkluderer psykiatrisk diagnostisk intervju for ADHD.

4. Medisin vurdering  hos psykiater

5. Generell somatisk undersøkelse

6. Behandling med medisiner ( oppstart, oppfølging ukentlig, stabilisering, overføring til FL).

7. Psykoterapeutisk behandling ved bruk av kognitiv atferdster

Depressive lidelser og bipolare lidelser

Affektive lidelser (stemningslidelser) inkluderer:

• Manisk episode
• Bipolar affektiv lidelse
• Depressiv episode
• Tilbakevendende depressiv lidelse
• Vedvarende affektive lidelser

Beskrivelsen fra ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser diagnoseboka systematiserer syndromene :

Manisk episode

Stemningsleiet er hevet på en måte som gjør at det ikke harmonerer med personens omstendigheter, og kan variere fra bekymringsløs jovialitet til nesten ukontrollerbar oppstemthet. Hevet stemningsleie ledsages av økt energi, som fører til hyperaktivitet, taletrang og redusert søvnbehov. Normale sosiale hemninger er tapt, oppmerksomheten kan ikke fastholdes og pasienten distraheres lett. Selvfølelsen er ofte overdreven, og grandiose eller overoptimistiske tanker får fritt utløp.

 Individet kan gå i gang med ekstravagante og ugjennomførlige planer, ha et hemningsløst pengeforbruk, eller bli aggressiv, kjærlig eller spøkefull i upassende situasjoner.

Debuten er vanligvis mellom 15- og 30-årsalderen, men den kan også komme så tidlig som i sen barndom eller så sent som i 80-årsalder.

Bipolar affektiv lidelse

Lidelsen er karakterisert ved gjentatte (minst to) episoder der personens stemningsleie og aktivitetsnivå er betydelig forstyrret. Lidelsen består ved noen anledninger av hevet stemningsleie og økt energi og aktivitet (mani eller hypomani), og ved andre anledninger, av senket stemningsleie og redusert energi og aktivitet (depresjon).

Maniske episoder har vanligvis brå debut og varer i fra to uker til fire-fem måneder (gjennomsnittlig varighet er rundt fire måneder). Depresjoner varer ofte lenger (gjennomsnittlig varighet rundt seks måneder), men sjelden i mer enn ett år, med unntak av hos eldre

Depressiv episode

Ved typiske depressive episoder av de tre typene beskrevet nedenfor (mild , moderat  og alvorlig , lider personen vanligvis av depressivt stemningsleie, interesse- og gledesløshet og energitap som fører til trettbarhet og redusert aktivitet. Uttalt tretthet selv etter lette anstrengelser er vanlig.

Andre vanlige symptomer er: (a) redusert konsentrasjon og oppmerksomhet, (b) redusert selvfølelse og selvtillit, (c) skyldfølelse og mindreverdighetsfølelse (også ved milde episoder), 67 (d) triste og pessimistiske tanker om fremtiden, (e) planer om, eller utføring av, selvskade eller selvmord, (f) søvnforstyrrelser, (g) redusert appetitt.

Forløp ( gjelder alle psykiatriske tilstander) :

1. Henvisning

Helsedirektoratets anbefalinger spesifiserer følgende:

Før henvisningen blir sendt, bør henviser gjennomføre en kartlegging.

Mulige somatiske årsaker til tilstanden bør være vurdert, og eventuelle funn fra undersøkelser vedlegges.

• Pasientens opplevelse av egen situasjon og ønske om hjelp
• Mulige utløsende årsaker til problemene, som for eksempel belastende livshendelser
• Tidligere behandlingserfaring og effekt av dette
• Symptomutvikling og funksjonsnivå
• Iverksatt behandling og effekt av denne
• Pasientens ressurser
• Rusmiddelbruk
• Ved mistanke om psykisk lidelse og samtidige rusmiddelproblemer, kan ROP-screen være et nyttig verktøy for avklaring. 
• Psykiatrisk status inkludert risikofaktorer for selvskading/selvmord
• Somatisk status
• Tilleggsundersøkelser med eventuelle funn

2.   Første samtale hos spesialist

Den første samtalen er å avklare hva som er pasientens behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. 

Følgende kartlegges:

• pasientens mål, ønsker, behov og forventninger til behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• pasient og eventuelt pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredning og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykiatrisk status presens vurdering med klinisk risikovurdering
• behov for umiddelbare tiltak

3. Kartlegging ved bruk av standardiserte verktøy\ Diagnostisk vurdering

 ·       Kan inkludere basis utredning eller utvidet utredning.

4.  Vurdering og beslutning om videre oppfølging

Er behov for behandling innen psykiatri eller annen tilstand.

5. Behandling og oppfølging

Planlegging av behandling med behandlingsplan

6. Legemiddelbehandling

• Pasientens somatiske helse evalueres.
• Planlegging av behandling med behandlingsplan.

Før oppstart med legemidler diskuteres mulige alternativer til legemiddelbruk og drøftes med pasienten.
Legemiddelgjennomgang  Dersom pasienten bruker legemidler, evalueres legemidlene sammen med pasienten. 

7. Psykoterapi

I form av KAT kognitiv atferdsterapi.

• Angstlidelser, tilpasningsforstyrrelser, akutte belastningslidelser, akutte stress reaksjoner
• PTSD
• Helseangst, somatoforme lidelser
• Langvarige smerter, tretthet, utmattelse syndrom

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer støttet av Verdens helseorganisasjon (WHO) grupperer alle disse angstlidelsene under samme diagnostiske dome, også kalt nevrotiske lidelser.

Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme lidelser

Subgrupper:

Fobiske angstlidelser

Andre angstlidelser

Obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse)

Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning

Dissosiative lidelser

Somatoforme lidelser

1. Fobiske angstlidelser:

· Agorafobi inkluderer panikklidelse med agorafobi.

· Sosiale fobier

· Spesifikke (isolerte) fobier

Inkluderer

• høydeskrekk (akrofobi) • dyrefobier • klaustrofobi • eksamensfobi • enkel fobi

2. Andre angstlidelser

Lidelser hvor angst er hovedsymptomet, og hvor angsten ikke er avgrenset til noen særskilt situasjon.

· Panikklidelse [episodisk paroksysmal angst]

· Generalisert angstlidelse

· Blandet angstlidelse og depressiv lidelse

3. Obsessiv-kompulsiv lidelse (tvangslidelse) OCD

Flere varianter kan finnes klinisk:

• Hovedsakelig tvangstanker eller tvangsgrubling
• Hovedsakelig tvangshandlinger [tvangsritualer]
• Blandede tvangstanker og tvangshandlinger [tvangsritualer]

4. Tilpasningsforstyrrelser og reaksjon på alvorlig belastning

Kliniske varianter:

• Akutt belastningslidelse (Inklusive • akutt krisereaksjon • kamptretthet • krisetilstand • psykisk sjokk)
• Posttraumatisk stresslidelse
• Tilpasningsforstyrrelser ( Inklusive • kultursjokk • sorgreaksjon • hospitalisering av barn)

De vanligste kliniske subsyndromene er:

1. Kortvarig depressiv reaksjon
2. Vedvarende depressiv reaksjon
3. Blandet angstreaksjon og depressiv reaksjon

5. Dissosiative lidelser

Depersonalisasjon og derealisasjon er inkludert her.

Debut og opphør av dissosiative tilstander rapporteres ofte å skje plutselig, men blir sjelden observer.

Alle typer dissosiative tilstander synes å avta etter få uker eller måneder, særlig hvis utbruddet var forbundet med en traumatisk livshendelse.

Dissosiative tilstander som har vart i mer enn 1–2 år før de har kommet til psykiatrisk behandling, er ofte resistent mot terapi særlig psykoterapi.

6. Somatoforme lidelser

Inkluderer:

• Somatiseringslidelse
• Udifferensiert somatoform lidelse , inkluderer psykosomatisk lidelse
• Hypokondrisk lidelse
• Somatoform autonom dysfunksjon
• Vedvarende somatoform smertelidelse ( Inklusive • psykalgi • psykogen ryggsmerte eller hodepine • somatoform smertelidelse)

7. Andre nevrotiske lidelser

• Nevrasteni (tretthetssyndrom)
• Depersonalisasjon- og derealisasjonssyndrom
• Andre spesifiserte nevrotiske lidelse ( • yrkesnevrose, inkludert skrivekrampe • psykasteni • psykastenisk nevrose • psykogen syncope).

Forløp

Anbefalingene i de nasjonale behandlingsretningslinjene for angstlidelser spesifiserer følgende

Angst omfatter et bredt spektrum av følelser, alt fra engstelse og uro til frykt og panikk. Pasientene har ofte kroppslige symptomer som tegn på autonom overaktivitet; åndenød, hjertebank, svetting, svimmelhet, kvalme, samt symptomer på muskulær anspenthet, så som skjelving, rastløshet, smerter og unormal tretthet. Angst har en overlevelsesfunksjon, men kan gjennom feilinnlæring i barndommen, eller gjennom biologisk betinget øket sårbarhet, bli ikke-adaptiv.

1. Utrednig og diagnostikk

a. Diagnostikk

• Baseres på klinisk observasjon i konsultasjonen- for objektiv klinisk vurdering.
• Kartlegging ved bruk av standardiserte verktøy – evaluering ved hjelp av psykometriske skalaer, skisserer et subjektivt bilde av klientens symptomer.

2. Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Differensialdiagnostikk kan gjelde kardiovaskulære (ved debut med hjertebank i høyere alder bør man nøye overveie somatisk sykdom), nevrologiske (svimmelhet og uvirkelighetsfølelse dominerer ikke sjelden opplevelsen av panikkanfall), gastrointestinale (panikkanfall kan manifestere seg i form av kvalme, brekninger og diare), luftveis- og endokrine sykdommer.

Klinisk somatisk undersøkelse kan være aktuelt.

Differensialdiagnostisk bør man også være oppmerksom på andre psykiske lidelser der angst inngår i symptombildet, for eksempel depresjon, hypokondri, somatiseringslidelse, dramatiserende eller emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, psykotiske lidelser, hyperkinetiske forstyrrelser, samt angst i tilslutning til misbruk. Panikklidelse er ikke knyttet til noe spesifikt personlighetsmønster, men prognosen er dårligere og behandlingen er vanskeligere å gjennomføre dersom pasienten også har personlighetsforstyrrelse.

3. Behandling

1 Hva kan pasientene gjøre på egen hånd:

• Fysisk trening kan medføre en forbigående stigning i angstnivå, men sjelden panikkanfall.
• For motiverte pasienter kan regelmessig fysisk aktivitet, kombinert med en nøye gjennomgang av de kroppslige reaksjoner under trening, være en nyttig selvhjelpsstrategi, spesielt med tanke på de kroppslige angstsymptomene.
• Kosthold: For pasienter med høyt inntak av kaffein (kaffe, te, Cola m.m.) kan reduksjon av dette være av stor verdi.

2.Psykoterapeutisk tilnærming og behandling

• Anvendt avslapping (applied relaxation)
• Eksponeringsteknikker
• Kognitiv atferdsterap
• Psykodynamisk terapi

3.Medikamentell behandling

• Antidepressive medikamenter
• Andre medikamenter